社会保険と帝王切開｜窓口でいくら払った？高額療養費の計算方法は？

帝王切開の支払い額ってどのくらい？いくら払った？

帝王切開とは、自然分娩が難しいママや赤ちゃんに対して行う外科手術のこと。自然分娩を行うことでリスクが生じる場合や、トラブルにより迅速に赤ちゃんを取り上げなければいけない場合に行われます。

日本看護協会が2020年に行った調査によると、1件以上の分娩を取り扱った病院の平均帝王切開率は27.5%という結果が出ています。つまり5人に1人のママが帝王切開で出産しているということです。

一般的に帝王切開での出産費用は約60~100万円と言われています。これに対して自然分娩の平均費用は約50万円です。帝王切開の場合は高額の分娩費用が必要となるため、不安に感じる人も多いでしょう。

帝王切開の支払い額が大きい！窓口で支払うの？

帝王切開は医師が必要と判断した場合に行われる医療行為なので、健康保険が適用とされます。帝王切開で出産したママは、診療報酬点数から計算した医療費のうち3割を負担して支払うことになります。

他にも出産の際には、金銭的負担を減らすためにさまざまな助成制度が用意されています。たとえば出産一時育児金には直接支払制度というものもあります。

直接支払制度とは健保組合が直接、出産された医療機関に対して出産育児一時金を支払う制度です。これにより医療機関等の窓口で支払う出産費用は出産育児金を上回った金額のみとなります。帝王切開にはかなりの金額が掛かりますが、このような制度を活用すれば多額の出産費用を用意しなくて済みます。

帝王切開の妊婦における社会保険とは？入ってないと？

社会保険とは医療保険・年金保険・介護保険・雇用保険・労災保険という5つの保険の総称です。一般的には健康保険（健保）や公的医療保険という言葉で表現されることもあります。

もちろん社会保険は出産の際にも重要です。特に帝王切開の場合においては、社会保険が適用されるかどうかで医療費が全く変わってきます。ここからは帝王切開の妊婦に重要な社会保険について重点的に解説します。

社会保険の対象はどんな人？

社会保険とは社会保障の一つであり、万が一のリスクに備えるための公的な保険制度です。民間の生命保険や損害保険とは違い、一定の要件に該当する人であれば社会保険に加入できます。

以前は健康保険・厚生年金保険など狭義での社会保険加入対象者は週30時間以上働いている労働者と決められていました。しかし平成28年10月1日から社会保険の適用拡大が図られています。

• 従業員501人以上の会社
• 週20時間以上の就労
• 月額賃金8.8万円以上
• 1年以上の勤務見込み
• 学生以外

上記の要件を満たした者が新たな社会保険加入者となっています。また国や地方公共団体も社会保険の適用となっているので、これまで対象者でなかった方も自分が要件に該当していないか、一度チェックしてみてください。

社会保険と国民健康保険の違いは？

日本では国民保険制度が導入されているため、日本国民は皆必ず何らかの公的医療保険に加入しなければなりません。公務員など特殊な例もありますが、健康保険組合に加入していない場合、一般的には国民健康保険に加入することになります。ここでは社会保険と国民健康保険の違いについて知っておきましょう。

まず社会保険と国民健康保険の場合、加入対象者が異なります。健康保険の加入者が法人企業勤務の会社員であるのに対し、国民健康保険の加入対象者は下記になります。

• 健康保険や共済組合に加入していない人
• 扶養に入っていない学生
• 年金受給者
• 自営業者

社会保険に加入する際の加入団体は、勤務している企業が中小企業の場合には協会けんぽ。健康保険組合に加入している大企業の場合は健康保険組合となっており、それぞれ所属する企業の健康保険に加入することになります。一方、国民健康保険に加入する場合、加入団体は住まいのある各市区町村になるのです。

そして社会保険と国民健康保険の一番の違いは扶養の有無です。社会保険では被保険者が扶養している配偶者や親などの親族を被扶養者として扶養に入れることが可能です。一方、国民健康保険では扶養もしくは被扶養者といった概念そのものが存在しません。

帝王切開の時、社会保険に入っていないと

帝王切開費用には健康保険が適用されます。2020年の診療点数から計算すると、帝王切開の医療費は大体200万円以上かかります。

保険が適用されると3割負担となるため60万円ほどの自己負担額で済むのですが、無保険で帝王切開を行った場合は莫大な医療費を全額自己負担で支払うこととなります。

「出産一時金・高額療養費制度」とは？計算方法も紹介

社会保険の他にも、出産の際には様々な助成制度が利用できます。ここではその中でも代表的な出産一時金と高額療養費制度という二つの制度について、計算方法なども含めてご紹介します。

出産一時金（出産育児一時金）

出産育児一時金の助成金額は42万円です。なお簡易的に出産一時金と言われることもあるようですが、出産育児一時金というのが正式な名称です。健康保険に加入しているママが対象となっており、出産後に申請すると助成金が受け取れます。

出産育児一時金を出産費用に充てる場合は、産前に申請することにより健康保険から病院に直接支払われる給付方法もあります。出産育児一時金の直接支払制度については前述の通りです。

高額療養費制度

健康保険には高額な医療費を軽減する高額療養費制度という仕組みもあります。高額療養費制度とは、高額な医療費が掛かった際に自己負担限度額を超えた分の費用を払い戻してもらえる制度です。

自己負担限度額は年齢や所得の状況によって異なっており、70歳未満の人は5つの区分に分けられています。

高額療養費制度は、原則として、一度医療費を支払った後に利用申請を行う必要があります。しかし後で還付されるとはいえ高額な医療費を払うのが難しい場合もあるのではないでしょうか。

そんな時には限度額認定証の申請を行いましょう。事前に申請をして限度額認定証を交付してもらっていれば、窓口での支払額は高度療養費制度を利用した後の金額となります。

民間保険加入で帝王切開費用「出産一時金」が余る？

帝王切開の場合は手術費用や入院費として保険金を受け取れるケースも多いため、民間の医療保険から保険金が下りると最終的にプラス収支になったという人も珍しくありません。

ちなみに多くの民間保険会社では、妊婦が保険に加入する際のハードルが高くなっています。これから赤ちゃんを迎えたいと考えている方は、妊娠前から民間保険へ加入しておくことをおすすめします。

まとめ：社会保険と帝王切開｜窓口でいくら払った？高額療養費の計算方法は？

帝王切開の自己負担金額は大体10~20万円ほどかかります。無保険の場合は莫大の医療費が掛かってしまいますが、社会保険や出産育児一時金・高額療養費制度の活用によって出産費用を軽減することが可能です。場合によっては民間保険も利用できるかもしれません。

出産は命に関わる一大事でもあり、何も情報がなければ不安に思ってしまうのも無理はありません。しかし必要な情報をしっかりと調べることによって、その不安をいくらか解消することができるでしょう。できる準備は事前に全て済ませておいて、安心してお産に挑んでください。